Качество жизни и Здоровье

Имя

Ваш email

Номер телефона для связи

Качество жизни

Аппетит

У меня всегда очень хороший аппетит

Обычно я ем с аппетитом

Иногда, когда сильно проголодаюсь, я ем с аппетитом; а иногда – плохо ем

Я редко ем с аппетитом

Пища для меня безвкусна, я всегда ем без аппетита

Общее самочувствие

Я всегда чувствую себя бодрым, жизнерадостным

Иногда я чувствую дискомфорт, бываю раздражительным

Обычно у меня плохое настроение, я чувствую недомогание, разбитость

У меня почти всегда плохое самочувствие, но бывают дни, когда оно улучшается

Я всегда плохо себя чувствую, даже когда случаются радостные моменты в жизни

Сон

Я всегда хорошо засыпаю и у меня глубокий сон

Я засыпаю быстро, но у меня чуткий, беспокойный сон

Я долго не могу уснуть, рано просыпаюсь, но сплю, в общем-то, нормально

Сон у меня короткий, беспокойный, часто бывает бессонница

Я постоянно страдаю от бессонницы, если засыпаю, то ненадолго

Усталость

Я всегда чувствую себя работоспособным, практически не устаю

Я устаю только после тяжелых физических нагрузок, но усталость быстро проходит после отдыха

Я часто устаю к окончанию рабочего дня и для восстановления мне обязательно нужен продолжительный отдых

Я устаю даже от обычной, повседневной работы

Из-за усталости я не могу выполнять простейшую работу по дому

Боль

Меня никогда не беспокоят болевые ощущения

Иногда у меня бывают неопределенные боли, которые быстро проходят

У меня часто бывают повторяющиеся приступы болей, но они проходят самостоятельно, без лекарств

Меня часто беспокоят боли, которые проходят только после приема лекарств. Мне это заметно мешает

Меня постоянно беспокоят боли, от которых плохо помогают лекарства. Я от этого сильно страдаю

Взаимопонимание в семье

У меня в семье полное взаимопонимание

Мы иногда спорим на различные темы, но споры никогда не перерастают в ссоры

У нас нередко происходят кратковременные ссоры из-за пустяков

Мы очень часто ссоримся с родными, ссоры, порой, приводят к длительному разладу в отношениях

У нас полностью отсутствует взаимопонимание

Отношения с коллегами и друзьями

Мы всегда единодушны в приеме решений, поддерживаем друг друга

Иногда у нас бывают разногласия, но мы быстро приходим к компромиссу

Я всегда отстаиваю свое мнение, но меня можно убедить фактами

Мы редко принимаем единое решение, часто скандалим

Мы всегда остаемся каждый при своем мнении, никогда не уступаем друг другу

Повседневная активность

Я постоянно занят каким-либо делом

Иногда мне трудно заняться какой-либо работой

У меня бывает состояние депрессии, когда мне трудно чем-либо заниматься

Я часто с трудом заставляю себя что-либо сделать

Если я что-либо делаю, то только «из-под палки»

Внутренняя тревога, обусловленная существующими или возможными болезнями

Я ничем не болен и никогда не беспокоюсь из-за болезней

Я болен, иногда думаю о своей болезни, но не придаю этому большого значения

Я болен и постоянно помню о своей болезни, но стараюсь отвлечься от этих мыслей

Мысли о болезни не дают мне покоя, я с трудом пытаюсь избавиться от них

Я постоянно думаю о своей болезни, все остальные проблемы отступают на второй план

Ожидания и перспективы лечения

Я уверен, что если мне проведут необходимые обследования и лечение, я полностью избавлюсь от болезни

Я думаю, что полностью избавлюсь от болезни, но меня беспокоят возможные осложнения

Я надеюсь, что избавлюсь от болезни, но полностью в этом не уверен

Меня беспокоит мысль о возможной неудаче лечения и о возобновлении заболевания

Я думаю, что никакое лечение не избавит меня от болезни

Здоровье

Дата рождения

Рост

Вес

Пол

Мужской

Женский

Курите?

Да

Нет

Алкоголь

Нет

Редко

Часто

Вид спорта

Как давно занимаетесь

Считаете себя профессионалом?

Да

Нет

Как Вы сами оцениваете состояние своего здоровья?

Отлично

Хорошо

Средне

Плохо

Занимаетесь физкультурой?

Нет

Да (зарядка / тренажерный зал / обычный спорт)

Свой вариант

Жалобы на здоровье?

Не беспокоят ли боли?

В спине

В пояснице

В шее

Свой вариант

Оцените силу болей по шкале от 0 (нет болей) до 10 (нестерпимые)

0

10

Не болят ли руки?

Оцените силу болей в руках по шкале от 0 до 10

0

10

Сколько обычно Вы спите в течение суток?

Достаточно ли Вам такого отдыха?

Сколько времени Вы обычно проводите за компьютером каждый день?

По Вашему мнению, вредит ли здоровью Ваша работа за компьютером?

Что бы Вы хотели изменить в Ваших отношениях с компьютерами?

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности